急性期理学療法のリスク管理〜バイタルサイン②〜
前回は侵襲後のバイタルサインのお話の前に、介入するタイミングが大切だというお話をしました
今回はいよいよ、具体的なバイタルサインの変化についてお話を進めていきます
ここでは馴染みのある血圧と心拍数または脈拍に焦点を当てていきます
ここに3例のバイタルサインを提示します
①血圧90/50mmHg 心拍数60bpm
②血圧90/50mmHg 心拍数100bpm
③血圧120/60mmHg 心拍数100-130bpmで変動あり 脈拍70-80bpm
術後初回介入の場合、この数値をどう解釈していけば良いのでしょうか？
①血圧、心拍数ともに低め
血圧は循環血液量と血管抵抗で決定されます
術後に血圧が低下するということは出血に伴う循環血液喪失が原因に考えられます
本来ならば代償的に心拍数を上げて血流を維持しますが、本例は低めです
循環の代償が不十分な状態で離床すると重力により血流が下肢に溜まり、循環血流の低下を招きます
そのためさらなる血圧低下とめまいや意識低下など脳血流減少症状を招く可能性があります
②は血圧低下に対する心拍数の増大による代償がなされており、循環動態としては①より安心です
脳血流減少症状も可能性として低くなります
③は不整脈が出ている場合です
重篤な不整脈でない限りは離床を制限されることはありません
血圧が安定し、脈拍が70-80bpmであれば息こらえや急な体位変換さえしなければ、比較的安全に離床できると考えられます
体液の喪失に対して最も敏感なバイタルサインは、心拍数と言われています
血圧は術後の補液で改善されやすく、また侵襲の刺激や痛みにより交感神経優位となり、高値となりやすいです
また血圧は病前からの個体値の差があり、指標にしづらいことがあります
以上より、血圧と心拍数から体液状態を予測しながら介入することが大切です
またサードスペースから循環血液に戻る術後48-72時間では利尿が進みますが、この期間に利尿が進んでいないと心不全や肺水腫など呼吸循環動態に影響します
利尿期は体液が増えますから心拍数も高いことが多いです
運動療法の妨げになる程度ではないですが、量の調整は必要かなと思います
実際は術後の炎症が強い時期ですから自ずと負荷をかけられない状況です
こういった見方で運動器だけでなく呼吸循環の視点からリスク管理することが可能となります
急性期理学療法のリスク管理〜生体反応とバイタルサイン〜
前回は侵襲後に起こる生体反応として、炎症とサードスペースへの循環血液の移動、そして侵襲後48-72時間後での利尿期について説明しました
では術後のリハビリテーションにおいてこのような生体反応をどう活かせば良いのでしょうか？
今回は時系列的に考えていきます
●術後翌日
恐らくどんなに早くても術後翌日にリハビリテーション介入が開始する場合がほとんどかと思います
ここで大切なのは
手術時間と出血量
です
手術時間はどのくらいかかったのかも大切ですが、今回は何時に行われたか？です
例えば手術が午後に行われ16時に終えたとしましょう
翌日10時に介入した場合、当然ですが術後18時間です
私はこの場合、限りなく24時間経過に近づくよう、介入を遅らせます
様々な理由があります(経験則ですが)
第一に血液検査や画像所見といった検査所見やバイタルサイン、食事量、覚醒度などの情報が出揃うからです
食事量の多い少ないは、すなわち食欲であり、人間の一次的欲求のパラメータです
心身含めた体調のパラメータになります
また食後嘔吐も術麻酔の副作用としてありえます
ましてその嘔吐の引き金がリハビリテーションによって引かれてしまうとその後のリハビリテーションに影響を出すほど、患者さんに精神ショックを与える場合があります
また覚醒度も大切です
術後は自覚症状の有無が重要です
確実な自覚症状の聴取には覚醒が保たれていることが必須です
そういった点でも介入開始の時間は重要です
また手術による出血量の把握は直接的な体液喪失を把握することと同義です
出血量が多い場合は輸血の措置がとられたりしますが、これも血液検査をチェックすることで把握できます
前置きが長くなってしまいました
一度区切ります
次回こそ、バイタルサインについて考えます(笑)
急性期理学療法のリスク管理〜侵襲後の生体反応〜
前回は体液の組成と補液について簡単に確認しました
急性期病院のリハビリテーションにおいて体液変化、補液を考慮する場合で最も多いは侵襲後だと思います
内部疾患患者の廃用症候群に対するリハビリテーションでも必要知識と思いますが、今回は主に侵襲後について考えていきます
●侵襲時の免疫反応
生体に侵襲された時、様々な免疫反応が起こります
血管透過性を上昇させ、免疫に関わる白血球などの物質が細胞内外に移動しやすくします
免疫物質が侵襲部の細胞を攻撃することで生体を守ろうとしています
血管透過性が亢進すること毛細血管の血流量が増加するため発赤が生じます（冷え性の逆のイメージでしょうか）
血流が増加し、透過性が高いため組織間液に浸出し、腫脹が生じます
また白血球などが発熱物質を産生するため、熱感が生じます（白血球も動いていますので、エネルギーを使いますし、そうしたら発熱もしそうですね）
これに痛み物質（プロスタグランジンやキニン）といった化学物質により疼痛、加えて運動制限を認めます
合わせて炎症の主徴候として学校でも必ず習うことかと思います
●サードスペース
体液からみて重要なことは
侵襲により血管透過性が亢進し、循環血液から血液が浸出する
ということです
先ほどは組織間液に循環血液が浸出するとしましたが、そのどちらでもないサードスペース（第3のスペース）に一時的に浸出液が貯留します
これらは浮腫として観察され、広義には腹水や胸水も含まれます
そのためサードスペースに浸出した分、循環血液量を維持するため、補液が開始されます（in バランスとなります）
また循環血液量を維持するため抗利尿作用が働き、尿量は減少します（さらにinバランスとなります）
●利尿期
侵襲後約48ー72時間ほどすると炎症症状が改善に向かいます
この時期はサードスペースに貯留していた組織液が、循環血液内に戻ってきます
つまり循環血液量が増加し、尿量が増加します
この時期を利尿期といい、利尿がないと心肺は水浸し状態となり、心不全や肺水腫のリスクとなります
当院では整形外科の術後患者は術後翌日より離床し、早めに尿バルーンを外すことが通例となっています
術後に比して術後3日目に脈拍数が高く、よくよくみると利尿が進んでいなかった、なんとことが時折あります
それほど大事に至らないケースが多いですが、リスク管理としては必要知識かと考えます
次回はこういった生体反応が実際どのようにバイタルサインに反映するのかを考えていきます
急性期理学療法のリスク管理〜体液と補液〜
急性期患者は、受傷や手術などによる侵襲に対して様々な生体反応を引き起こします
もちろん患部に対するケアも重要ですが、介入初期では呼吸、循環動態に注意しながら離床を進めていく必要があります
特に循環動態は血圧や心拍・脈拍などでルーティンに評価する場合が多く、単に数値の増減や高低を考えがちです
我々が歩行を評価して、問題点をリーズニングしていくのと同様に、循環動態の数値に対しても"なぜ"の視点にからリーズニングしていく必要があります
今回は体液管理の視点から、急性期理学療法のリスク管理を考えていきます
●体液の組成
体液は細胞内液と細胞外液に2：1の割合で分けれらます
さらに細胞外液は組織間液と循環血液に3：1で分けられます
（細胞内液：組織間液：循環血液＝8：3：1）
細胞内にはKイオンが、細胞外液は主にNaイオンが多く、組織間液を挟んで、電解質バランスを保っています
そのため「脱水したので点滴で補液する」だけでは不十分であり、体液分布のどこに対する点滴なのかが重要です
●輸液療法
急性期の輸液療法では主に循環血液量の増加を目的とした場合が多いです
ただし上述にように体液の組成は決まっているため、循環血液量を増やすにはイオン濃度を考慮した輸液が必要です
輸液先はもちろん血管を含めた細胞外液です
電解質のバランスは、イオンの薄い方から濃い方へ水分が流れます
色（イオン）が濃い水と薄い水が混ざると徐々に濃薄さはなくなるのと同じイメージで良いと思います
ナメクジに塩をかけるとしぼむとされていますが、これはナメクジ（細胞）の身体の外（細胞外）の塩（Na）濃度が濃くなることでナメクジ内の水分が移動するために起きる現象です
そのため生理食塩液のようなNa濃度が高い輸液は、 ナメクジと同様の状態が身体でおき、細胞外液のNa濃度を均整しようと細胞内液から細胞外へ水分が移動します
すなわち細胞外液だけが脱水し、水分、Naともに喪失している場合に、Na濃度が高い補液がされることになります
具体的には、けがや手術などによる出血、下痢や嘔吐など急激な体液喪失の際に上記のような現象や補液が行われます
対して高齢者で多い熱中症や脱水と呼ばれる状態は、徐々に体液を喪失していきます
そのため細胞内液も減少しているため、細胞内外のどちらにも補液を行う必要があります
そのため電解質濃度が循環血液よりも薄いものを投与します
そうすると循環血液の電解質濃度がは薄まり、相対的に細胞内液は濃度が高い状態となります
薄い方から濃い方へ水分が流れていきますから、細胞内液にも水分が補給されます
この補液には1号液から4号液まで、用途に合わせて4種類あり、特徴が分かれています
下記の大塚製薬のサイトがわかりやすいため参考にしてください
私のブログよりわかりやすいです笑
次は侵襲により体液はどのような変化をするのか、その次はその変化とバイタルサインについてまとめていきます
AVERTⅢのその後
●はじめに
AVERTⅢについて概説しました
またAVERTⅢに対する医師やガイドラインでの反応についてまとめました
今回は2016年6月に雑誌NeuologyにAVERTをの研究グループによって掲載された論文を紹介します
現時点ではAVERTの分析に関しては評論以外の内容では唯一の論文ではないかと思います
Presoecified dose-response analysis for A Very Early Rehabilitation Trial(AVERT)，Neuology，2016．
上記でpubmedやGoogle Scholarで検索すればフリーアクセスできます
●本論文の要点
この論文ではAVERTⅢのデータを、以下の量的パラメーターから解析しています
１．発症後の最初の離床までの時間
２．1日の離床セッションの回数
３．1日の離床時間の量/入院中の離床時間の総量
今回は看護師の離床は含まず、PTによる離床セッションのみを測定対象としています
また椅子座位は離床セッションには含まれていません
上記の量的パラメーターに加えて年齢、NIHSSによる重症度といった複数の変数を組み合わせて、＂早期離床＂と＂予後＂の関係を考察しています
●結果
今回は＂決定木分析＂という樹木状のモデルによる要因を分析しています
青帯の良好な結果が多い要因としては、重症度が低く、年齢が若いという当然の結果に加えて、頻度が多く、短時間であることが重要なことがわかります
また1回以上の離床セッション頻度は、outcomeであったｍRSと介助なし50ｍ歩行の獲得のオッズを増やし、5分以上の離床はそれらを減らす結果でした
さらに1回以上の離床セッション頻度は、死亡率のオッズを減らす結果となりました
●結果よりまとめ
これらの結果より以下のような考察が記されています
◆年齢、重症度、1日の離床セッションの頻度と量が同じならば、最初の離床までの時間を早くした方が良好な転帰となる
◆離床セッションの頻度を増やすことは、能力低下、死亡率を減少させ、3か月後の転帰を良好にする
◆NIHSSによる重症度が最も寄与し、セッションの頻度、年齢、最初の離床までの時間、1日のセッション量の順で続く
◆最初の離床までの時間と1日のセッション量が同じ条件ならば、離床セッションの増加は良好な転帰につながり、対して最初の離床までの時間と1日のセッション頻度が同じ条件ならば離床時間の増加は良好な転帰を減少させる
●結語
筆者は最後に以下のようにまとめています
①PTやNsの離床介入は長期的なoutcomeを変化させうる
②本研究結果では介入の頻度の重要性を示唆した（低用量、高頻度）
③脳卒中発症後、初日では「more practice is always better」の考え方を再考する必要がある
また頻度のみならず、適切な開始時間や量に関しても引き続き研究が必要としています
この研究結果の数値的な部分を鵜呑みにするのは誤解釈だと思います
しかし私たちが疑いもなく行っていた「より早く、より多く、より長く」という超早期、高頻度、高用量の脳卒中リハビリテーションについて、科学的な追及が必要になっています
AVERTⅢの反響
前回AVERTⅢのの概要について示しました
これを受けて脳卒中ガイドラインや日本のリハビリテーション医の先生方の反応をご紹介します
日本脳卒中学会から出されている脳卒中ガイドラインは2015年に改訂されています
そこで急性期の脳卒中リハビリテーションについて以下のように言及しています
廃用症候群を予防し、早期のADL向上と社会復帰を図るために、十分なリスク管理のもとにできるだけ発症後早期から積極的なリハビリテーションを行うことが強く勧められる(グレードA)。その内容には、早期座位・立位、装具を用 いた早期歩行訓練、摂食・嚥下訓練、セルフケア訓練などが含まれる。
脳卒中ユニット、脳卒中リハビリテーションユニットなどの組織化された場で、リハビリテーションチームによる集中的なリハビリテーションを行い、早期の退院に向けた積極的な指導を行うことが強く勧められる(グレードA)。
としています
しかしAVERTⅢが発表されたのが2015年です
2015年版のガイドラインには盛り込まれていません
そのため次回の改訂にどう響くのか気になっていましたが、2017年に追補版が発表されました
そこでAVERTⅢについても言及されています
超早期(24時間以内)からの積極的介入(座位、立位などのアプ ローチを頻回に、かつ訓練量を多く実施)の効果を明らかにする大規模多施設研究の結果、3か月後の予後良好 (modified Rankin Scale 0~2)例の比率が通常のアプローチを実施した対照群で有意に高いという結果が報告された
また以下のようにも記されています
脳卒中の機能、能力的回復と最適な離床のタイミング、訓練量および頻度の関連性については未だ議論のあるところである。
さらに和誌、総合リハビリテーションでは"急性期脳卒中リハビリテーションup-to-date"という特集を2017年2月号に載せています
そこで藤井らはAVERTⅢの解釈について以下のように述べています
・早期離床群と通常群で離床時間の差が4時間しかないため早期介入自体を問うには慎重を期す必要がある
・順序尺度であるmRSを用いているが、スコア2（屋外を含めて自立）ではなくスコア3（屋内は自立も屋外は監視や介助を要する）を境界とすると有意差はなくなることからBIやFIMのような詳細な評価が必要
→以下私見
これに関しては発症3ヶ月という回復途中の段階で予後を決定するのはどうかなと思います
高次脳機能障害などを考慮すると1年後でのoutcomeも気になりますね
・脳卒中発症からリハビリテーション開始までの時間だけを考慮するのではなく、超急性期リハビリテーションの適切な介入の頻度や量について検討する必要がある
・AVERTⅢの結果はやみくもな離床に対する警鐘ととらえるべきであり、患者個々の病態をを把握した徹底的なリスク管理が重要
この雑誌では他の切り口でもAVERTを解説していて面白いので是非御一読を
ここまで勢いがあった早期離床ですが、どこか離床を速めればそれでいいような風潮になっているように思います
根拠をもって離床することは、早期離床のエビデンスを盾に強引に離床することではありません（私個人としてはそういう離床をみると暴力的だなと感じてしまいます）
病態を解釈とリスク管理をいかに科学的に根拠を持ち、離床する選択、しない選択をできるかということだと考えます
AVERTⅢから考えなければいけないこと
2015年4月にLancet誌に脳卒中後の早期離床に関する知見が載せられました
(オープンアクセスです。図はすべて原著より引用）
Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial
Lancet 2015; 386: 46–55
インターネットのニュースなどにも取り上げられ、見聞きしたセラピストも多いのではないかと思います
症例数約2000例の大規模RCTであり、加速していた脳卒中後の早期離床の流れに警鐘を鳴らすnegative outcomeだったことから注目度を高めました
今回はAVERT phaseⅢ 2015の全容について考えていきたいと思います
●研究背景
先行研究では脳卒中後早期に座位、立位、歩行といった離床(out of bed)を行うことが、SCUで効果的とされています
また多くの国の脳卒中ガイドラインでも推奨されています
しかし脳卒中後の早期離床には強いエビデンスが不足しているのが現状でした
脳卒中後の早期離床の利点として臥位で管理されることによる弊害が挙げられています
①筋骨格系、呼吸循環器系のnegativeな要因
②不活動性が増加
③脳の可塑性や修復を阻害
これらを改善するべく早期離床は進められてきました
しかし早期離床は、ペナンブラ領域の回復に重要な大脳動脈の血流低下や活動による血圧上昇による転帰の不良化を引き起こすとして、早期離床を懸念する声もありました
そのため早期離床がどの程度効果的なのか、大規模な研究が必要であり、それがAVERTⅢでした
●AVERTとは
A Very Early Rehabilitation Trial;AVERT
phaseⅢの前に2009年にphaseⅡとして71例を対象にした小規模RCTが行われました
脳卒中発症後48時間以内に離床した群が、通常ケア群に比して、3ヶ月後の機能的outcomeが良好でした
すなわち神経学的合併症を増やさず、不動に関する合併症を減らし、歩行機能を回復させたとのこと
その結果から満を辞して大規模RCTを開始したのです
●対象と研究デザイン
対象は取り込み基準を満たした脳卒中患者2104例です
1054例の早期離床群と1050例の通常ケア群に群分けし、介入が開始となりました
●介入内容
早期離床群は24時間以内に離床を開始し、座位、立位、歩行を中心としたセッションを通常群より最低3回分多く介入することを条件としました
介入は理学療法士または看護師によって行われました
介入期間は発症後14日まで、またはSCUを退出するまでとしていました
●介入群とcontrol群の比較
outcomeは
発症後3ヶ月でのmodified Rankin scale
(0-2;転帰良好、3-6;転帰不良)
介助なしで50m歩行可能となるまでの期間と人数
死亡数や重篤な合併症の数
としました
●結果
ベースラインは両群で有意差はありませんでした
離床開始時間は、発症から早期離床群で18.5時間、通常ケア群で22.4時間でした
1日の離床介入頻度は、早期離床群で6.5回、通常ケア群で3回でした
1日の離床介入時間は、早期離床群で31分、通常ケア群で10分でした
発症後3ヶ月のmRSは通常ケア群が早期離床群に比して良好な結果を示しました
サブ解析にて、特に脳出血例や重症脳梗塞例(NIHSS>16)で通常ケア群が早期離床群に比して良好な結果を示しました
早期離床群と通常ケア群では介助なし50m歩行機能の獲得および獲得期間に有意差はありませんでした
また両群でほとんどの患者に重篤な有害事象の発生はなく、かつ有害事象の発生率に有意差はありませんでした
●個人的な意見
この研究には、いくつか疑問があります
・通常ケア群と早期離床群の離床開始時間の差が4時間しかない
・具体的な介入内容が不明
・良好な転帰、不良な転帰のoutcomeをmRSで決めている
・BIやFIMといったADL指標がない
長期間、多施設にまたがった大規模研究だったためか、outcomeがザックリです
では妥当ではない研究かというと、そうではありません
世界初の大規模研究です
このデータには今後の脳卒中リハビリテーションへのメッセージが隠されているように思います
では早期離床は害なのでしょうか？
次回はAVERTⅢを受けて飛び交った意見をまとめていきます
